Qualche giorno fa, a margine della morte di una protagonista del jet set romano, si è parlato di “sedazione profonda”, distinguendola dall’aiuto al suicidio e/o dall’eutanasia. Abbiamo chiesto alla Prof.ssa Maria Luisa Di Pietro di illustrare i termini della questione. La nota che segue è in esclusiva per questo sito. La Prof.ssa D Pietro è Associato di Medicina Legale all’Istituto di Sanità Pubblica e Direttore Centro Studi e Ricerche sulla Salute Globale dell’Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma.

di Maria Luisa Di Pietro

Il dolore è un’esperienza devastante, soprattutto quando si cronicizza e assume le caratteristiche di un dolore globale, divenendo fonte di angoscia e di paura per il paziente. Il dolore è – d’altra parte – un’esperienza complessa, in cui la sofferenza di scoprirsi profondamente cambiati a causa della malattia (dolore psicologico), la percezione del modificarsi dei rapporti interpersonali più significativi (il dolore sociale) e il bisogno di dare significato a un cambiamento radicale della propria della vita (il dolore esistenziale) si mescolano al dolore fisico, scavando solchi indelebili nel corpo e nell’anima. La medicina del dolore, che è – oggi – in grado di riconoscere, valutare e controllare in modo efficace il dolore fisico con trattamenti farmacologici/non farmacologici  o con la terapia chirurgica, è di grande sollievo per il paziente, così come quell’azione di cura che va oltre l’intervento clinico per diventare attento accompa-gnamento psicologico e spirituale.

Quale è il rapporto tra dolore e sedazione? Il termine “sedare” significa calmare o far cessare una sofferenza, intervenendo sulla causa della stessa che può essere non solo il dolore fisico, ma anche una condizione di fame d’aria, uno stato di ansia, un attacco squassante di tosse. Le modalità di intervento sono, ovviamente, diverse. Nel caso in esame, si fa riferimento alla sedazione con uso di farmaci che, oltre a controllare il dolore fisico, generano uno stato di rilassamento e di amnesia con o senza alterazione dello stato di coscienza e il livello di vigilanza del paziente. Si seda per effettuare una manovra invasiva o per un intervento chirurgico, si seda per alleviare il sintomo dolore senza  intervenire sulle cause e quindi senza finalità di guarigione, si seda anche per accompagnare il paziente nelle sue ultime ore di vita soprattutto laddove non siano più controllabili i sintomi cosiddetti “refrattari”. In quest’ultimo caso, si tratta di una sedazione che viene protratta fino alla morte del paziente (continua) e che può annullare lo stato di coscienza (profonda). E’ questa tipologia di sedazione, che è al centro del dibattito: è sedazione nell’imminenza della morte, ovvero nelle ultime fasi della vita, o è eutanasia? La domanda è di natura etica e come tale va affrontata.

Nella valutazione dell’azione morale, si devono tenere presenti intenzione e il fine, i mezzi e le circostanze. Si possono così delineare due situazioni.

La prima: la sedazione continua e profonda viene messa in atto con l’intenzione di supportare il paziente in presenza di morte imminente, generalmente attesa entro poche ore o pochi giorni, e controllare quell’insieme di sintomi (dolore, delirio iperattivo, stato confusionale acuto, agitazione psicomotoria, dispnea, nausea, vomito incoercibile, etc.) che non si riesce più a controllare in alcun modo. Una circostanza complessa da definire, che richiede la valutazione da parte di una equipe sanitaria esperta in cure palliative, e in cui bisogna confrontare quanto è ritenuto dal medico “refrattario” e quanto è considerato dal paziente “insopportabile”. Con una domanda poi, sulle reali cause di questa condizione di “insopportabilità”. Il mezzo utilizzato sono solitamente le benzodiazepine, in modo particolare il midazolam. Trattandosi di un intervento medico, si dovrà valutare l’impossibilità di percorrere vie alternative, la sua proporzionalità/adeguatezza nella singola situazione e nel corso dell’evoluzione della stessa, il controllo degli effetti collaterali (ivi compresa la depressione respiratoria a seguito dell’uso combinato con altri farmaci, come ad esempio gli oppioidi). E, dal momento che è prevedibile la perdita della coscienza, la ricerca – ove possibile – del consenso del paziente, a cui non vengono sospesi né i sostegni vitali né l’alimentazione/idratazione.

La seconda: la sedazione a scopi eutanasici viene messa in atto con l’intenzione  di porre fine alla vita del paziente, che non è in presenza di una morte imminente e di sintomi refrattari, e con l’uso di farmaci (solitamente, oppioidi) che causano depressione respiratoria. In molti casi, la sedazione a scopi eutanasici è inserita in una procedura che prevede la sospensione di sostegni vitali (ad esempio, la ventilazione artificiale) o l’alimentazione/idratazione. Una eutanasia per omissione e attiva nello stesso tempo.

Perché la morte del paziente non si causa solo con la somministrazione di farmaci che hanno lo scopo di provocare con il consenso del paziente la morte immediata, ma anche sottraendo sostegni vitali e alimentazione/idratazione. Avere definito quest’ultima fattispecie “sospensione di accanimento terapeutico” non cambia né la sostanza dell’azione, né le responsabilità soggettive. Serve solo a sedare la coscienza, morale in questo caso.